(DÍLČÍ )  ZPRÁVA  O  ZÁSAHU	ČINNOST – pořadí jednotky PO	
1	+2	+3
	+4	ČINNOST – pořadí jednotky PO	
1	+2	+3	+4
	
DATUM 	ADRESA (obec,ulice, č.p., SPZ)
	000 Jednotka nezasahovala					460 Práce ve vodě a pod vodou					
Evidenční číslo události		100 Požární asistence					470 Obsluha nebezpečného zařízení					
		110 Asistence při vyhled./likvid.nástr. (např.výbuš.)syst.					480 Provizorní oprava 					
UDÁLOST	OBJEKT                          
	120 Průzkum					490 Rozebírání konstrukcí					
12 Požár			130 Použití hasicích přístrojů					500 Uzavírání vody, plynu, elektřiny					
Dopravní nehoda		140 Použití jednoduchých hasicích  prostředků 					510 Vnikání do uzavřeného prostoru					
21 – Silniční 			150 Použití vody dodávané proudem C – počet proudů					520 Zásah ve výš.  pomocí lezec. tech.					
22 – Silniční hromadná		PROSTOR  
	160 Použití vody dodávané proudem B – počet proudů					530 Zásah ve výš. a nad vol. hloubkou					
23  - Železniční vč. metra			170 Použití vody z otočné proudnice – počet					540 Vyhledávání osob					
24 – Letecká 			180 Použití vysokotlaké vody – počet proudů					550 Vyhledávání, záchrana osob z vody					
25 – Ostatní * 			190 Použití pěny lehké – počet agregátů					560 Vyprošťování osob z hloubek					
Živelní pohroma	ČASOVÉ  ÚDAJE	Měs.	Den	Hod.	Min.	200 Použití  pěny střední-počet proudů					570 Vyprošťování osob z výšek					
31 – Povodeň,  záplava,déšť		Ohlášení									210 Použití pěny těžké – počet proudů					580 Vyprošťování  osob z havarov. voz.					
32 – Sníh, námraza		Vyhlášení poplachu									220 Použití smáčedla					590 Vyprošťování z výtahu					
33 – Větrná smršť		Výjezd jednotky									230 Použití prášku z mobilní techniky					600 Vyprošťování ze zhroucen.  staveb					
34 – Sesuv půdy 		Příjezd k zásahu 									240 Použití inertních plynů z mobilní  techniky					610 Záchrana osob (jiná)					
35 – Ostatní *		Zahájení zásahu									250 Hašení  zvláštními  tech.  prostředky  a hasivy					620 Předlékařská pomoc					
Únik nebezpeč. chem.látky	Odjezd na základnu									260 Čerpání a odčerpávání vody					630 Vyprošťování předmětů					
41 – Plynu/aerosolu  		Příjezd na základnu									270 Dálková doprava vody hadicemi					640 Odchyt zvířat vč. vyhledávání					
42 – Kapaliny 		VZDÁLENOST OD ZÁKLADNY  (km)		280 Dálková doprava vody kyvadlová					650 Odchyt a likvidace obtíž. hmyzu					
43 – Ropného produktu		ČINNOST PŘED PŘÍJEZDEM JEDNOTEK PO+	290 Doplňování vody					660 Evakuace osob objektová					
44 – Pevné látky		Samouhašení		Evakuace osob		300 Chlazení					670 Evakuace osob plošná					
45 – Ostatní *		Zásah občanů, zaměstnan.		Uhašeno SHZ		310 Odvětrání prostorů přirozené					680 Evakuace předmětů					
 Technická havárie	Zásah jiných služeb		Žádný zásah		320 Odvětrání prostorů nucené					690 Evakuace zvířat					
51 – Technická havárie		Pořadí jednotky PO+		330 Izolace, separace látek					700 Zřízení a zajiš.provozu evak.středis. 					
52 – Technická pomoc		
Evidenční číslo jednotky  PO		340 Neutralizace					710 Označování nebezpečných oblastí					
53 – Technologická pomoc				350 Ředění					720 Speciální očista (dekontam.,detox.)					
54 – Ostatní  pomoc*		Název jednotky PO
	360 Přečerpávání látky					730 Speciální očista zasah.sil a prostř.					
61Radiač.havárie a nehoda 			370 Ohraničení, zahrazení uniklé látky 					740 Zprovoznění úkrytů					
71 Ostat. mimořád. udál.*			380 Jímání, sběr uniklé látky (mimo rop. produktů)					750 Doprava pitné vody, potravin					
81 Planý poplach			390 Zjišťování druhu uniklé látky					760 Výdej a rozděl.pitné vody,potravin					
*		400 Zajištění místa nehody					770 Týlové práce					
	ZÁCHRANA  OSOB – ZRANĚNÍ	410 Odstraňování následků dopravní nehody					780 Čekání na speciální služby					
		420 Odstraňování překážek z komunikací aj. prostorů					790 Záloha na místě události					
	Počet	Zachráněno	Evakuováno	Usmrceno	Zraněno	430 Odstraňování úniků rop.látek–provoz.náplní vozidel					800 Pohotovost na vlastní stanici					
	Děti					440 Ochrana okolí					810 Záloha na stanici					
	Dospělí					450 Práce na vodě					820 Jiné*-					
     +  Vyplní jen velitel zásahu       * Popis

ČASOVÝ  PRŮBĚH  ČINNOSTI  JEDNOTEK PO +	Celkový počet zúčastněných jednotek PO	2	JEDNOTKY, KTERÉ SE NEMOHLY DOSTAVIT+	
Pořadí
Jednotky
PO	Evidenční číslo	OHLÁŠENÍ
den/hod./min.
	VÝJEZD
JEDNOTKY
den/hod./min.	PŘÍJEZD
K ZÁSAHU
den/hod./min.	ZAHÁJENÍ
ZÁSAHU
den/hod./min.	ODJEZD NA
ZÁKLADNU
den/hod./min.	VZDÁLE-
NOST
km	POČET
OSOB	TECHNIKA
CELKEM	NASAZENA
Lezecká skupina/
Potápěčská skupina	Evidenční  číslo	
Důvod
                        	
1													
2													
3													
4													
5													
MÍSTNÍ JEDNOTKA PO+	LOKALIZACE POŽÁRU+	CELKOVÁ  SPOTŘEBA  HASIV – SORBENTŮ+	HASIČI -  ZRANĚNÍ (USMRCENÍ – U)*	
Evidenční číslo jednotky PO
	Datum		Druh		Množství		Pořadí
 Jednotky	Jména	
	Čas								
Jako první		Plocha lokalizace (m2)								
Nepovolána		Výkon proud.(l/min)								
Povolána – nedojela		Fronta požáru (m)		PLANÝ  POPLACH+	EPS–pulty  centr. ochr.		ŠTÁB  VELITELE  ZÁSAHU+			
Nemohla  zasahovat		LIKVIDACE+	Příznaky hoření		EPS – ostatní					
Zasahovala, ale ne jako 1. 		Datum		Zneužití jednotky PO		Porucha prvku RMS		Ustanoven				
Není		Čas		Nenahlášené pálení 		Jiný druh		Neustanoven				
LÁTKY, KTERÉ PŘEVÁŽNĚ HOŘELY +

	ZAMOŘENO+
	
	Povrch. vodní  zdroje (vod. toky, stoj. vody)		
	Kanalizace		
	Zdroje pitné vody		
LÁTKY, KTERÉ UNIKLY (druh, název,  UN číslo)+

			
	Podzemní vody		
	Půda		
	Pozemní komunikace (včetně metra)		
VYUŽITÁ OSOBNÍ  POMOC+	Vegetace, ovzduší		
                                   Fyzická osoba	Druh pomoci	Zvířata		
Jméno a příjmení	Rodné číslo		Osoby		
			Materiál (včetně vnitřního zařízení  budov)		
			DÁLKOVÁ DOPRAVA VODY+	
			Kyvadlová (km)		
			Hadicemi (m)		
VYUŽITÁ VĚCNÁ POMOC+	
Fyzická osoba, zástupce právnické osoby	Právnická osoba	Poskytnutý prostředek	
Poznámka	
Jméno a příjmení	Rodné číslo	Název	IČO	Název	Účel a doba využití		

							

NÁZEV  SLOŽKY  INTEGROVANÉHO  ZÁCHRANNÉHO  SYSTÉMU
Pohotovostní služba Elektrorozvodných závodů	
ČASOVÉ  ÚDAJE O DALŠÍ POVOLANÉ TECHNICE JEDNOTKY  PO/IZS	SPOLUPRÁCE SE SLOŽKAMI IZS+	OCHRANA	
Technika	Povolána	Příjezd k zásahu	Odjezd na zákl.	Poznámka	1. HZS ČR a jednotky PO

	
111

1	+2
	+  3
+4	+4
+5	+5	Pořadí jednotky PO/Ochrana

					2.   Policie  ČR							Vzduchové dýchací přístroje	
					3.   Zdravotnická záchranná služba							Kyslíkové dýchací přístroje	
					4.   Armáda ČR–vojenské záchr.  útvary							Protichemické oděvy  přetlakové	
					5.  Armáda ČR – jiné útvary	1.		                          					Protichemické oděvy  rovnotlaké	
					6.  Obecní policie	2.							Oděvy proti sálavému teplu 	
					7.   Hygienická služba	3.							Oděvy proti ohni	
					8.   Báňská záchranná služba		VYHLÁŠENÝ  STUPEŇ  POPLACHU +	
					9.   Občanská sdružení na úseku IZS*		1. stupeň požárního poplachu	x	1. stupeň poplachu IZS		
Technika vč. pomocné	             
                                 Jména	OCHRAN.PROSTŘ.	10. Pohotovost. služba el. rozvod. závodů		2. stupeň požárního poplachu		2. stupeň poplachu IZS		
		  Typ	Doba	11. Plynárenská pohotovostní služba		3. stupeň požárního poplachu		3. stupeň poplachu IZS		
				12. Vodárenská pohotovostní  služba		Zvláštní stupeň požárního poplachu		Zvláštní stupeň poplachu IZS
		
				13. Teplárenská pohotovostní služba		PODKLAD PRO ZPP+
	
				14. Státní úřad pro jadernou bezpečnost		Majitel	
				15. Ostatní ústřední orgány státní správy*		Uživatel	
				16. Firmy sdružené pod TRINS*		Názor  na příčinu

				17. Územní orgán státní správy*			
				18. Obecní  zastupitelstvo			
				19. Podniky, firmy			
				20. Místní služby			
				21. Ostatní subjekty: *			
				*    		
				*		
				*		
				*		
HASIVO – SORBENT	Druh	Množství	*		
			*		
Zranění (úmrtí ) člena zasahující  složky IZS  (jméno, příjmení, datum narození, příčina)

Velitel jednotky PO/složky IZS
 ( jméno – tiskacím písmem,  podpis)	*		
	*	ZPP povolán – kým	
	*		
	*	Jméno  ZPP
               
	Datum a čas povolání ZPP	
	*			

    STRUČNÝ  POPIS  ZÁSAHU:
Situace v době příjezdu, činnosti, nasazení sil a prostředků a negativní vlivy na činnost, selhání prostředků, okolnosti  ztěžující  zásah.  Text  doplnit plánkem nasazení sil a prostředků, v případě potřeby pokračovat samostatným listem.                                                                                       

 VELITEL ZÁSAHU  (jméno – tiskacím  písmem,  podpis) :                                                                           DATUM: